נתוני מפתח
התמכרות להימורים סבלה במשך עשרות שנים מבעיית זהות. מצד אחד, כל מי שנתקל בה מקרוב זיהה בה את אותם דפוסים בדיוק שמאפיינים התמכרות לחומרים: אובדן שליטה, המשך למרות נזק ברור, שקרים, הסתרה, וניסיונות חוזרים ונכשלים להפסיק. מצד שני, לא היה כאן שום חומר. איש לא הזריק דבר ולא בלע דבר. ולכן היא סווגה במשך שנים כ”הפרעת שליטה בדחפים” — קטגוריה שהציבה אותה לצד תופעות כמו פירומניה וקלפטומניה, והרחיקה אותה מעולם ההתמכרויות.
ב-2013 השתנה הסיווג. במהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי הועברה הפרעת ההימורים לפרק שנקרא “הפרעות הקשורות לחומרים והפרעות ממכרות” — אותו פרק שבו נמצאות ההתמכרות לאלכוהול, לאופיואידים ולממריצים. זו הייתה הפעם הראשונה שהתמכרות התנהגותית נכללה שם, ועד היום היא נותרה היחידה.
ההחלטה לא נבעה משיקול סמנטי. היא התבססה על גוף ראיות שהצטבר לאורך שני עשורים והראה דמיון מהותי בין השתיים: קריטריונים אבחנתיים חופפים, סימפטומטולוגיה דומה, פגיעויות גנטיות משותפות, שיעורי תחלואה נלווית גבוהים, סמנים ביולוגיים דומים וליקויים קוגניטיביים מקבילים. במילים אחרות — מבחינת המוח, מדובר באותה מחלה שנוצרה בלי חומר.
למסקנה הזו יש השלכה מעשית מיידית עבור משפחות: הימורים אינם “בעיית אופי”, “חוסר אחריות כלכלית” או “חולשה”. הם הפרעה מוגדרת עם מנגנון מוחי מתועד ועם טיפולים שיעילותם נמדדה. וכפי שנראה, הם גם ההתמכרות עם שיעור התמותה האובדנית הגבוה ביותר.
הראיה המרכזית לסיווג מחדש הגיעה מהדמיה מוחית תפקודית. כשמשווים אדם עם הפרעת הימורים לאדם עם התמכרות לחומרים, מתגלים שני דפוסים משותפים ובולטים.
הראשון הוא פעילות-יתר בסטריאטום הגחוני בשלב הציפייה לתגמול. זהו אזור מרכזי במערכת התגמול, ואצל שתי הקבוצות הוא נדלק בעוצמה חריגה דווקא לפני קבלת התגמול — כלומר בשלב הציפייה, לא בשלב ההנאה. זו נקודה עקרונית: המוח הממכר אינו רודף אחרי ההנאה עצמה אלא אחרי הציפייה לה, וזו הסיבה שהמהמר יכול לתאר בכנות שהוא כבר אינו נהנה — ובכל זאת אינו מסוגל להפסיק.
השני הוא תת-פעילות בקליפה הקדם-מצחית בשלב הערכת הסיכון. זהו אותו אזור שתואר במאמרים קודמים בסדרה זו כאחראי על בקרת דחפים ועל שיקול דעת. מחקרי קישוריות תפקודית מצאו גם קישור מוגבר בין הסטריאטום הגחוני לבין אזורים לימביים כמו האמיגדלה והקליפה האורביטו-פרונטלית — ממצא שמופיע גם בהתמכרות לחומרים.
ולצד הדמיון, חובה לציין את ההבדל. מחקרי PET שבחנו את מערכת הדופמין מצאו בהפרעת הימורים שחרור דופמין מוגבר, אך בהקשר של הבדלים מזעריים בלבד בקישור הבסיסי לקולטני D2 — פרופיל שנבדל מזה שנמצא בהתמכרות לחומרים, שבה ויסות-החסר של קולטני D2 בולט. כלומר, המערכות חופפות אך אינן זהות. הניסוח המדויק הוא שהימורים מפעילים את אותם מעגלים מוחיים, אך לא בהכרח באותה צורה בדיוק — וזהו בדיוק סוג הדיוק שמבדיל בין מאמר מקצועי לסיסמה.
מכל הראיות לקשר בין דופמין להימורים, החזקה ביותר מגיעה ממקום בלתי צפוי — נוירולוגיה, ולא פסיכיאטריה.
מחלת פרקינסון מטופלת בין היתר בתרופות מקבוצת האגוניסטים הדופמינרגיים, שמפעילות ישירות את קולטני הדופמין. בשנות האלפיים החלו להצטבר דיווחים על תופעה מוזרה: מטופלים ללא כל היסטוריה של הימורים החלו להמר באופן כפייתי, לעיתים תוך חודשים מתחילת הטיפול, ולעיתים עד כדי אובדן חסכונות ובתים.
מחקר רב-מרכזי שבחן למעלה משלושת אלפים חולי פרקינסון כימת את התופעה: הפרעות שליטה בדחפים נמצאו ב-14% מהמטופלים בכל תרופה דופמינרגית, וב-17% מהמטופלים באגוניסטים דופמינרגיים ספציפית. הימורים כפייתיים הופיעו בכ-5% מהמטופלים. מחקרי הדמיה הראו במקביל שאגוניסטים דופמינרגיים מפחיתים את רגישות הקליפה האורביטו-פרונטלית לערך — כלומר פוגעים ביכולת להעריך נכונה רווח והפסד.
מדוע זה כה משמעותי? משום שברוב מחקרי ההתמכרות אי-אפשר להפריד בין סיבה לתוצאה: אולי המהמרים היו שונים מלכתחילה. כאן, לעומת זאת, קיים רצף ברור — אדם ללא היסטוריה, תרופה שניתנת מסיבה רפואית שאינה קשורה כלל, והתפתחות הימורים כפייתיים אחריה. ובמקרים רבים, הפסקה או הפחתה של התרופה מובילה לנסיגת התופעה.
יש כאן גם השלכה קלינית ישירה: אדם המטופל באגוניסטים דופמינרגיים — לפרקינסון או לתסמונת הרגליים חסרות המנוחה — צריך להיות מנוטר לגבי הימורים, קניות כפייתיות ושינויים בהתנהגות מינית. משפחות רבות אינן יודעות שיש קשר, ומייחסות את השינוי לאופיו של האדם.
הימורים מודרניים אינם משחק מקרי שמישהו נדבק אליו במקרה. הם מוצר מתוכנן, שמנגנוני החיזוק שבו מבוססים על עקרונות פסיכולוגיים ידועים היטב.
הבסיס הוא לוח חיזוק ביחס משתנה — עיקרון מתורת הלמידה שלפיו תגמול שמגיע במרווחים בלתי צפויים מייצר התנהגות חזקה ועמידה בהרבה מתגמול קבוע. זהו בדיוק המבנה של כל מכונת מזל: לא ידוע מתי יגיע הזכייה, ולכן ההפסקה קשה במיוחד. התנהגות שנלמדה בלוח כזה עמידה יותר בפני כיבוי מכל צורת למידה אחרת.
עליו נבנים שני מנגנונים עדינים יותר. הראשון הוא אפקט ה”כמעט-זכייה”: תוצאה שקרובה מאוד לזכייה אך אינה זכייה. מחקרים הראו שכמעט-זכיות מלוות בעלייה במוליכות העור ובהפעלה של אזורי מוח שמעבדים תגמול וחיזוק — כלומר, המוח מגיב אליהן כמעט כאילו זכה, למרות שההפסד מלא. הן מגבירות את המוטיבציה להמשיך במקום להפחית אותה.
המנגנון השני מכונה “הפסדים המחופשים לזכיות”. במכונות רב-קוויות אפשר להמר על עשרים קווים, לזכות באחד מהם, ולקבל בפועל פחות ממה שהומר — בעוד המכונה מנגנת צליל ניצחון ומאירה אורות. מבחינת החוויה מדובר בזכייה; מבחינת החשבון מדובר בהפסד. מחקרים מצאו ששיעורים מסוימים של תופעה זו גורמים למהמרים בסיכון להמשיך לשחק זמן רב יותר, למרות הפסד כספי מתמשך.
מצטרפים לאלה שני עיוותים קוגניטיביים ותיקים: אשליית השליטה — התחושה שמיומנות, טקס או בחירת מספרים משפיעים על תוצאה אקראית; וכשל המהמר — האמונה שאחרי רצף הפסדים “מגיע” רווח. שני העיוותים אינם סימן לחוסר אינטליגנציה; הם דפוסי חשיבה אנושיים נורמליים, שהמוצר בנוי לנצל.
קיים הבדל מהותי אחד בין התמכרות להימורים לבין התמכרות לחומרים, והוא מסביר חלק גדול מחומרת התופעה. בהתמכרות לחומרים, הנזק הכלכלי הוא תוצאה של השימוש. בהתמכרות להימורים, הנזק הכלכלי הוא גם מנוע של השימוש.
הדינמיקה הזו מקודדת בקריטריונים האבחנתיים עצמם, תחת המונח “רדיפה אחר הפסדים”: האדם חוזר להמר כדי להחזיר את מה שהפסיד. זהו מעגל ייחודי — ככל שההפסד גדל, כך גדלה הדחיפות להמר שוב, מכיוון שההימור נתפס כדרך היחידה לפתור את הבעיה שההימור עצמו יצר. אדם עם התמכרות לאלכוהול אינו שותה יותר כדי לכסות על מה שהאלכוהול עלה לו; מהמר עושה בדיוק זאת.
מכאן נובעות שתי תופעות שמאפיינות את התחום. הראשונה היא קצב ההידרדרות: התמכרות לחומרים נבנית לרוב לאורך שנים, בעוד שהתמכרות להימורים — במיוחד מקוונת, זמינה עשרים וארבע שעות ביממה ובקצב משחק מהיר — יכולה להוביל לקריסה כלכלית מלאה תוך חודשים ספורים. השנייה היא ההיעדר המוחלט של סימנים חיצוניים: אין ריח, אין שינוי בעיניים, אין ירידה במשקל, אין דיבור משובש. משפחות מגלות את הבעיה כשמגיע מכתב מהבנק, לא כשמזהות שינוי בהתנהגות.
לכן סימני האזהרה בהימורים הם כספיים והתנהגותיים בלבד: היעלמות כספים ללא הסבר, הלוואות חוזרות, מכירת חפצים, בקשות חוזרות ל”הלוואה אחרונה”, שימוש מוגבר וסודי בטלפון בשעות הלילה, עצבנות סביב נושאי כסף, והיעלמות פתאומית מאירועים משפחתיים.
זהו החלק שאין דרך לרכך. אנשים עם הפרעת הימורים מאובחנת נמצאו בסיכון גבוה פי 1.8 לתמותה מכל סיבה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית — ובסיכון גבוה פי 15 למוות מהתאבדות. מדובר באחד השיעורים הגבוהים ביותר בכל תחום ההתמכרויות.
הספרות מזהה שני מתווכים מרכזיים: החוב והבושה. החוב יוצר מצב שנתפס כבלתי פתיר — סכום שאין דרך להחזיר, מוסתר מהמשפחה, וגדל מדי חודש. הבושה מונעת את הפנייה לעזרה בדיוק ברגע שבו היא נחוצה ביותר. בשונה מהתמכרות לחומרים, שבה הסביבה לרוב כבר יודעת, המהמר נושא לעיתים קרובות סוד מוחלט — ובידוד הוא גורם סיכון אובדני מוכר בפני עצמו.
ההשלכה המעשית ברורה ודחופה: כאשר מתגלה חוב הימורים, התגובה הראשונה של המשפחה אינה יכולה להיות רק כלכלית. הרגע שבו הסוד נחשף הוא רגע של סיכון מוגבר, ולא רגע של הקלה. שיחה על מצב נפשי, שאלה ישירה על מחשבות אובדניות, והימנעות מהאשמה ומאולטימטומים בשלב זה — הם אמצעי בטיחות ולא רק גישה טיפולית.
נקודה נוספת: גילוי החוב אינו הזמן להסדרה כספית מיידית וגורפת. כיסוי חוב ללא מסגרת טיפולית ידוע כמעודד את המשך ההתנהגות — אך גם ויתור מוחלט על סיוע עלול להגביר סיכון. הדרך המקובלת היא הפרדה: טיפול בהתמכרות במקביל להסדרה פיננסית מנוהלת, שאינה מותירה שליטה על הכספים בידי המהמר בשלב הראשון, ואינה מותירה אותו לבד מול הקריסה.
ישראל מציגה שוק הימורים מוגבל יחסית — בתי קזינו ומכונות מזל אסורים, והימורים מקוונים מותרים בהיקף מצומצם בלבד. למרות זאת, הנתונים אינם מרגיעים.
סקר מייצג שנערך ב-2022 בקרב 3,244 נשאלים ישראלים מצא כי 49.3% דיווחו על הימור כלשהו בשנה האחרונה. מתוך המהמרים, 66.1% סווגו כמהמרים ללא בעיה, 21.0% כסיכון נמוך, ו-12.9% בסיכון בינוני או כמהמרים בעייתיים. סוג ההימור השכיח ביותר היה לוטו — 72.6% — ואחריו כרטיסי גירוד ב-41.1%, כרטיסי זכייה מיידית ב-21.4%, הימורי ספורט חוקיים ב-14.8% והימורים בשוק ההון ב-14.2%. גברים היוו 46.4% מהמדגם הכולל אך 61.9% מהמהמרים בתדירות גבוהה.
מחקר ישראלי נוסף, שבחן 1,251 מהמרים מתוך 3,088 נשאלים, מצא ממצא מכריע לגבי המדיום: 17% מהמהמרים הימרו באופן מקוון, ומהמרים מקוונים נמצאו בסיכון גבוה פי 3.8 לפתח הימור בסיכון בינוני או בעייתי. באותו מחקר, 13% דיווחו על הימורים לא-חוקיים — אך שיעורם בקרב המהמרים הבעייתיים היה גבוה בהרבה מחלקם באוכלוסיית המהמרים.
ממצא נוסף מאותו מחקר רלוונטי במיוחד למרכזי גמילה: שימוש בקנאביס דווח אצל 30.5% מהמהמרים בסך הכול, אך אצל 51% מהמהמרים הבעייתיים; שימוש בחומרים אסורים אחרים דווח אצל 11% בסך הכול ואצל 24% מהמהמרים הבעייתיים. כלומר, הימורים בעייתיים מופיעים לעיתים קרובות יחד עם שימוש בחומרים, וטיפול שמתייחס רק לאחד מהם מפספס את התמונה.
המסקנה הישראלית: איסור על קזינו אינו מספיק כשההימור נמצא בטלפון. המדיום המקוון הוא גורם הסיכון החזק ביותר שנמדד כאן, והוא גם זה שהכי קשה לפקח עליו.
הטיפול המבוסס ביותר בהפרעת הימורים הוא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. סקירת-על ומטא-אנליזה מצאו שהשפעותיו על שלושה מדדי תוצאה שונים גדולות מהשפעותיהם של נוגדי דיכאון, אנטגוניסטים לאופיואידים ואנטיפסיכוטיים לא טיפוסיים על אותם מדדים בסיום הטיפול, וגדולות גם מהשפעתן של התערבויות קצרות.
הטיפול מתמקד בשלושה מישורים: תיקון העיוותים הקוגניטיביים שתוארו קודם — אשליית השליטה, כשל המהמר והאמונה ב”מערכת” מנצחת; זיהוי מצבים מעוררים ובניית אסטרטגיות התמודדות; ומניעת הישנות. בישראל, כמו במקומות אחרים, הוא ניתן פרטנית או קבוצתית.
בתחום התרופתי, מטא-אנליזת רשת שבחנה מחקרים אקראיים מצאה שנלמפן היה היעיל ביותר בהפחתת חומרת התסמינים, ואחריו נלטרקסון — שנמצא גם בעל ההסתברות הגבוהה ביותר לשיפור איכות החיים. שתי התרופות שייכות לאותה משפחה של חוסמי קולטני אופיואידים המשמשת בהתמכרות לאלכוהול, וזו ראיה נוספת לחפיפה המנגנונית. עם זאת, שתיהן נקשרו לשיעורי נשירה גבוהים יותר מפלצבו בשל תופעות לוואי. ההנחיות הבינלאומיות ממקמות את הטיפול התרופתי כתוספת לטיפול השיחתי או כאפשרות במקרים עמידים — לא כקו ראשון.
לצד הטיפול הקליני, קיימים אמצעים מבניים שיעילותם מעשית: חסימת גישה לאתרי הימורים ולאפליקציות ברמת המכשיר והספק; הוצאת השליטה על החשבונות והאשראי מידי המהמר לתקופה מוגדרת ובהסכמה; הגבלת מזומן זמין; ומעורבות משפחתית מסודרת. הצעדים הללו אינם טיפול בפני עצמם, אך הם מקטינים את חלון ההזדמנות בתקופה שבה השליטה העצמית עדיין חלשה.
התמכרות להימורים אינה מטאפורה ואינה כינוי מושאל. היא ההתמכרות ההתנהגותית היחידה שהפסיכיאטריה סיווגה רשמית לצד ההתמכרות לחומרים, על בסיס חפיפה בקריטריונים, בגנטיקה, בתחלואה נלווית ובממצאי הדמיה מוחית — פעילות-יתר בסטריאטום הגחוני בציפייה לתגמול ותת-פעילות בקליפה הקדם-מצחית בהערכת סיכון. הראיה החזקה ביותר לקשר הדופמינרגי מגיעה מהעולם הנוירולוגי, שבו תרופות דופמינרגיות יוצרות הימורים כפייתיים אצל אנשים ללא כל היסטוריה.
מה שמייחד את ההפרעה הזו הוא שלושה דברים: המוצר עצמו מהונדס לנצל מנגנוני למידה בסיסיים; הנזק הכלכלי אינו רק תוצאה אלא מנוע שמאיץ את עצמו; ואין סימנים חיצוניים שמאפשרים גילוי מוקדם. הצירוף הזה מסביר מדוע התמותה האובדנית כאן גבוהה פי 15 מהאוכלוסייה הכללית.
ובכל זאת — זו הפרעה עם טיפול מבוסס. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מציג את התוצאות הטובות ביותר, חוסמי קולטני אופיואידים מוסיפים תועלת במקרים מתאימים, ואמצעים מבניים פשוטים מקטינים משמעותית את חלון ההזדמנות. בישראל, שבה כמחצית מהמבוגרים הימרו בשנה האחרונה ושבה המדיום המקוון מכפיל את הסיכון פי 3.8, ההבנה שמדובר בהפרעה רפואית ולא בכשל אופי היא הצעד הראשון — הן עבור המהמר והן עבור מי שחי לצידו.
אם אין חומר, איך זו התמכרות?
משום שההתמכרות מוגדרת לפי מה שקורה במוח ובהתנהגות, לא לפי נוכחות חומר. הדמיה מוחית מראה בהימורים את אותם דפוסי הפעלה במערכת התגמול ואת אותה ירידה בבקרת הדחפים שנמצאים בהתמכרות לחומרים, ולכן הסיווג הפסיכיאטרי שונה ב-2013.
לכסות את החוב או לא?
זו השאלה הנפוצה ביותר ואין לה תשובה של כן או לא. כיסוי חוב ללא מסגרת טיפולית מוכר כמעודד המשך התנהגות, אך הותרת האדם לבד מול קריסה כלכלית מעלה סיכון אובדני. הגישה המקובלת היא הסדרה פיננסית מנוהלת שאינה מותירה שליטה על הכספים בידי המהמר, במקביל לתחילת טיפול — ולא החלטה כספית לבדה.
הוא הבטיח להפסיק והמשיך. זה אומר שהוא משקר לי?
לרוב לא. הבטחה שנשברת שוב ושוב היא סימן מובהק לעומק ההפרעה ולא לזלזול. היכולת לעמוד בהחלטה נפגעת בדיוק באותם מנגנוני בקרה שההפרעה פוגעת בהם.
אבא שלי מטופל בפרקינסון והתחיל להמר. יש קשר?
ייתכן מאוד. אגוניסטים דופמינרגיים נקשרים להופעת הפרעות שליטה בדחפים, כולל הימורים כפייתיים, גם אצל אנשים ללא היסטוריה קודמת. יש להעלות זאת מול הנוירולוג המטפל — ואין לשנות מינון באופן עצמאי.
הוא מהמר רק בלוטו ובכרטיסי גירוד. זה פחות מסוכן?
סוג ההימור משפיע, אך אינו מבטל סיכון. הגורמים שהמחקר קושר לסיכון הם קצב המשחק, זמינותו ותדירות ההימור — ולכן הימור מקוון תדיר מסוכן במיוחד. עם זאת, גם צורות “שקטות” הופכות לבעייתיות כשהתדירות עולה ומופיעה רדיפה אחר הפסדים.
מרכז הגמילה ניקה-ישראל מטפל בהתמכרות להימורים, כולל מצבים המשלבים הימורים ושימוש בחומרים, בליווי צוות רב-מקצועי הכולל פסיכיאטרית מומחית ועובדות סוציאליות, ומציע גם ייעוץ לבני משפחה. לפרטים: 03-3760499, קרית מטלון, פתח תקווה. קבלת מטופלים בכל ימות השבוע בין 8:00 ל-23:00.
המידע במאמר זה נועד להרחבת ידע בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי, אבחנה, ייעוץ פיננסי או תחליף להתייעצות עם איש מקצוע מוסמך. אין לשנות טיפול תרופתי כלשהו ללא הרופא המטפל. במצב של מחשבות אובדניות יש לפנות מיד לחדר מיון, לקו הסיוע הנפשי או למד”א 101.
מרכז גמילה מסמים ניקה-ישראלנתן בירנבוים 23 א, פתח תקווה
