נתוני מפתח
התמכרות בגיל המבוגר היא ככל הנראה ההתמכרות המפוספסת ביותר. לא משום שהיא נדירה — היא אינה — אלא משום שהיא כמעט ואינה נבדקת. כשאדם בן שבעים ושתיים נופל בבית, מתבלבל, ישן רע, מרזה ומאבד עניין, ההסבר שעולה ראשון הוא הגיל. לעיתים גם דמנציה מתחילה, דיכאון או תופעת לוואי. השאלה “כמה אתה שותה?” או “כמה כדורי שינה אתה לוקח בפועל?” נשאלת לעיתים רחוקות מאוד.
התוצאה היא פער מתועד: התמכרות בגיל השלישי מאובחנת בחסר, מדווחת בחסר ומטופלת בחסר — וזאת בזמן ששיעוריה עולים. דור שנולד בשנים שאחרי מלחמת העולם השנייה, שנחשף לאלכוהול ולחומרים בשיעורים גבוהים בהרבה מהדורות שקדמו לו, מגיע כעת לגיל השלישי ומביא איתו את הדפוסים שלו.
מאמר זה עוסק בשתי הצורות השכיחות ביותר בגיל זה — תרופות מרשם ואלכוהול — ולא במקרה. הן חוקיות, לרוב התחילו מסיבה לגיטימית לחלוטין, וכמעט תמיד אינן נתפסות על ידי המשתמש עצמו כהתמכרות. אישה בת שבעים ושמונה שנוטלת כדור שינה כל לילה כבר שתים-עשרה שנים אינה חושבת על עצמה כמכורה. מבחינה פיזיולוגית, לעומת זאת, היא עשויה להיות תלויה לחלוטין.
הסיבה הראשונה היא חפיפה תסמינית. תסמיני שימוש בעייתי בגיל המבוגר — נפילות, בלבול, ירידה בזיכרון, הפרעות שינה, ירידה במצב הרוח, ירידה במשקל, הזנחה עצמית — הם בדיוק אותם תסמינים שמיוחסים כברירת מחדל להזדקנות, לדמנציה או לדיכאון. הפרשנות “זה הגיל” זמינה תמיד, ואינה מחייבת שאלה נוספת.
הסיבה השנייה היא שכלי האבחון אינם מתאימים. הקריטריונים האבחנתיים להתמכרות פותחו ותוקפו במדגמים של אנשים צעירים, ורבים מהם פשוט אינם חלים כאן. “פגיעה בתפקוד בעבודה” אינה רלוונטית למי שפרש. “בעיות משפטיות” או “נהיגה תחת השפעה” נדירות יותר. “סבילות” — הצורך בכמות גדולה יותר — מטעה במיוחד, משום שבגיל המבוגר הסבילות דווקא יורדת: אותה כמות משפיעה יותר. אדם שממשיך לשתות את אותן שתי כוסות שנים רבות עשוי להיות בבעיה חמורה בלי שאף קריטריון קלאסי יידלק.
הסיבה השלישית היא היעדר גורמי דיווח. אצל אדם צעיר, הבעיה מתגלה לרוב דרך מעסיק, בן זוג, הורים, מוסד לימודים או משטרה. אדם מבוגר שגר לבדו, פרש מעבודה ונפגש עם המשפחה פעם בשבוע — אין סביבו אף מנגנון שמזהה שינוי. הבידוד עצמו הוא גם גורם סיכון וגם מסך.
הסיבה הרביעית היא בושה דורית. בקרב בני הגיל השלישי, ובמיוחד בקרב נשים, הסטיגמה סביב שתייה ותלות בתרופות חזקה בהרבה מזו שבדורות הצעירים. הנטייה היא להסתיר, למזער בדיווח לרופא, ולתאר את הצריכה כ”כלום מיוחד”. רופא שאינו שואל ישירות ובאופן שגרתי — לא יקבל את המידע.
אחד הדברים החשובים ביותר להבנה כאן הוא שאין צורך בעלייה בכמות כדי שתיווצר בעיה. הגוף משתנה, והכמות הקבועה הופכת בהדרגה לכמות גדולה מדי.
אלכוהול מתפזר בנוזלי הגוף. עם הגיל יורדים אחוז המים בגוף ומסת השריר ועולה אחוז השומן — ולכן נפח הפיזור קטן. אותה כוסית בדיוק מייצרת ריכוז אלכוהול גבוה יותר בדם אצל בן שבעים מאשר אצל בן שלושים, בעל אותו משקל. במקביל, קצב הפירוק בכבד מואט, והרגישות המוחית לאלכוהול עולה. שלושת השינויים פועלים באותו כיוון.
מכאן נובעות ההנחיות המחמירות לגיל זה: המוסד הלאומי האמריקאי לחקר אלכוהוליזם ממליץ לגברים ולנשים מגיל 65 ומעלה על לא יותר ממשקה סטנדרטי אחד ביום ולא יותר משבעה בשבוע — כמות נמוכה משמעותית מההנחיה לגילאים צעירים יותר.
הגורם השני, ולעיתים המסוכן יותר, הוא ריבוי תרופות. אדם מבוגר ממוצע נוטל מספר תרופות קבועות, ורבות מהן מקיימות אינטראקציה עם אלכוהול או עם תרופות הרגעה. שילוב של אלכוהול עם בנזודיאזפינים, כדורי שינה, אופיואידים, מרפי שרירים, תרופות סוכרת או מדללי דם עלול להיות מסוכן בכמויות שנחשבות קטנות. חלק מהמטופלים אינם יודעים כלל שהשילוב בעייתי, משום שאיש לא אמר להם.
יש כאן נקודה חשובה לבני משפחה: כשאדם מבוגר מתחיל להתבלבל או ליפול, שווה לבדוק לא רק “האם השתנה משהו” אלא גם “האם משהו נשאר אותו דבר בזמן שהגוף השתנה”. הרבה מקרים אינם התדרדרות בהתנהגות אלא התדרדרות בסבילות.
כאן מגיע הנתון החד ביותר במאמר, והוא ישראלי. מחקר שהתבסס על נתונים אלקטרוניים לאומיים של קופת החולים הגדולה בישראל, המשרתת כמחצית מהאוכלוסייה, בחן מדגם אקראי של 267,221 מבוגרים ובהם 56,808 בני 65 ומעלה. הממצא: בשנה אחת, 7% מבני 21–64 קיבלו לפחות מרשם אחד לבנזודיאזפינים או לתרופות שינה מקבוצה קרובה — לעומת 32% מבני 65 ומעלה, ו-49% מבני 85 ומעלה.
הנתונים על אופי השימוש חמורים לא פחות. 59% מהמשתמשים המבוגרים היו משתמשים ארוכי-טווח, ו-21% ממי שהוגדרו כמשתמשים קצרי-טווח בשנה אחת עברו לשימוש בינוני או ארוך-טווח בשנה שלאחריה. כלומר, מרשם שניתן כפתרון זמני הופך בחמישית מהמקרים לשימוש מתמשך. כותרת המאמר עצמו, שפורסם בכתב עת רפואי בינלאומי, כללה את המילה “מגפה”.
ההמלצה המקצועית ברורה ונוגדת את המציאות הזו. הנחיות ביירס העדכניות של האגודה האמריקאית לגריאטריה ממליצות להימנע מבנזודיאזפינים אצל מבוגרים — בכל הצורות, קצרות, בינוניות וארוכות טווח — בשל סיכון לפגיעה קוגניטיבית, בלבול חד, נפילות, שברים ותאונות דרכים.
הפער בין ההמלצה לבין 32% ו-49% אינו רשלנות של רופא בודד. הוא תוצאה של מציאות שבה מטופל מבוגר מתלונן על נדודי שינה או חרדה, הפגישה קצרה, החלופות — טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לנדודי שינה, למשל — אינן זמינות מיידית, והמרשם עובד. הבעיה אינה המרשם הראשון אלא החידוש האוטומטי בפעם השלושים.
ולנקודה קריטית: הפסקה פתאומית של בנזודיאזפינים אצל אדם מבוגר עם שימוש ארוך-טווח היא מסוכנת, ועלולה לגרום להתקפים ולבלבול חד. הגמילה מהם נעשית בהורדה איטית ומדורגת בליווי רפואי — לעולם לא בהחלטה עצמאית להפסיק “מהיום”.
לצד הבנזודיאזפינים, קבוצת התרופות השנייה שראויה לתשומת לב בגיל זה היא משככי הכאבים האופיואידיים. ישראל דורגה בשנת 2020 במקום הראשון בעולם בצריכת אופיואידים מרשם לנפש, ומחקרים על מגמות הצריכה בקהילה מצאו כי הצריכה היומית הממוצעת עלתה בין 2010 ל-2020 מ-4.6 ל-10.5 מ”ג שווה-ערך מורפין — עלייה של 227% — בעוד ששיעור המטופלים שקיבלו אופיואידים עלה ב-15% בלבד. במקביל, רכש הפנטניל הטרנסדרמלי ברפואה הראשונית עלה ב-162% בין 2015 ל-2021.
הגיל המבוגר נמצא במרכז התמונה הזו מסיבה פשוטה: כאב כרוני שכיח בו. דלקות מפרקים, כאבי גב, נוירופתיה סוכרתית ומצבים אחרים מובילים לטיפול ממושך, ובחלק מהמקרים הטיפול הופך לתלות פיזיולוגית מבלי שאיש הגדיר זאת כך.
חשוב להיות מדויקים: מטופל מבוגר עם כאב כרוני אמיתי אינו “מכור” רק משום שהוא זקוק לתרופה, ואין לגרום לו להפסיק טיפול שמאפשר לו לתפקד. ההבחנה הקלינית נעשית לפי סימנים אחרים — עלייה עצמאית במינון, פנייה למספר רופאים, חרדה מפני אזילת התרופה שגוברת על ההתייחסות לכאב עצמו, שימוש בתרופה למצב רוח ולא לכאב, והמשך שימוש למרות תופעות לוואי משמעותיות.
הסיכון המשמעותי ביותר בגיל זה הוא שילוב: אופיואיד יחד עם בנזודיאזפין, ולעיתים גם עם אלכוהול. שלושתם מדכאים נשימה, וההשפעה המשולבת גדולה מסכום חלקיה. זהו אחד המצבים שבהם אדם מבוגר מגיע למיון “אחרי נפילה” — כשהסיבה האמיתית היא צירוף תרופתי.
הספרות המקצועית מחלקת את בעיות האלכוהול בגיל המבוגר לשתי קבוצות שונות מאוד. הראשונה היא התחלה מוקדמת — אנשים ששתו בעייתית שנים רבות והגיעו איתה לגיל השלישי. הקבוצה השנייה, שמהווה כשליש מהמקרים, היא התחלה מאוחרת: אנשים שלא הייתה להם היסטוריה של שתייה בעייתית, והיא התפתחה בגיל מבוגר.
הגורמים המזוהים כמובילים להתחלה מאוחרת הם אופייניים לתקופת החיים הזו: פרישה מעבודה והיעלמות המבנה היומי; אלמנוּת ואובדן; ריחוק מילדים; ירידה בקשרים חברתיים ובידוד; כאב כרוני; ונדודי שינה. במקרים רבים השתייה מתחילה כפתרון מקומי — משהו שמרדים בערב, שממלא שעה, שמקהה עצב — והופכת בהדרגה לדפוס.
ההבחנה בין שתי הקבוצות אינה אקדמית, משום שהפרוגנוזה שונה. אלכוהוליזם בהתחלה מאוחרת מתואר בספרות כקל יותר בדרך כלל ומגיב טוב יותר לטיפול. למטופלים אלה יש לרוב משאבים ותמיכה משפחתית רבים יותר, הם נוטים יותר להשלים את הטיפול, ותוצאותיהם טובות יותר. מחקר מעקב מצא שמתחילים מאוחרים היו בעלי סיכוי כפול כמעט להגיע להפוגה יציבה בהשוואה למתחילים מוקדמים.
זהו אולי המסר החשוב ביותר במאמר הזה עבור משפחות: הגיל אינו סיבה לוותר. להפך — כשהבעיה התחילה מאוחר, סיכויי ההצלחה גבוהים במיוחד. האמירה “בגיל שלו כבר אין טעם” אינה נתמכת בנתונים, והיא בעצמה אחד המכשולים.
מכיוון שהאבחון תלוי בזיהוי, כדאי להכיר את התמונה כפי שהיא נראית בפועל. אלה סימנים שמצדיקים שאלה — לא מסקנה:
אף אחד מהסימנים אינו מוכיח דבר בפני עצמו. אך צירוף של כמה מהם, ובמיוחד כשהם אינם מוסברים היטב על ידי מצב רפואי ידוע, מצדיק בדיקה מכוונת.
השאלון המוכר CAGE, הנפוץ בבדיקת אלכוהול, פחות רגיש באוכלוסייה המבוגרת — הוא מתמקד בהיבטים שאינם רלוונטיים לגיל זה. לכן פותח כלי ייעודי: השאלון הגריאטרי הקצר לזיהוי בעיית אלכוהול, המוכר בקיצור SMAST-G. הוא כולל שאלות המותאמות לחיי אדם מבוגר, ותשובה חיובית על שני פריטים ומעלה מעידה על חשד לשימוש בעייתי. ההנחיות המקצועיות ממליצות להשתמש בכלי כזה כשלב ראשון בתהליך של סינון, התערבות קצרה והפניה לטיפול.
לצד השאלון, שלושה דברים מעשיים משנים את איכות המידע. הראשון הוא לשאול ישירות ובאופן שגרתי, כחלק מבדיקה רגילה ולא כחשד — “כמה פעמים בשבוע אתה שותה, וכמה בכל פעם?” עדיף בהרבה על “אתה שותה?”. השני הוא לשאול על תרופות במונחים של שימוש בפועל ולא לפי המרשם: “כמה כדורי שינה אתה לוקח בערב שקשה?” מגלה יותר מ”אתה לוקח כדור שינה?”. השלישי הוא סקירת תרופות מלאה, כולל תרופות ללא מרשם, תוספים ותרופות שנשארו מטיפולים קודמים.
עבור בני משפחה: אין צורך לנהל את הבירור לבד. אפשר לבקש מרופא המשפחה סקירת תרופות מסודרת — זו בקשה לגיטימית ומקובלת, והיא נקודת פתיחה טובה בהרבה מעימות ישיר.
הבשורה כאן טובה מכפי שרוב האנשים מניחים, וקיים מחקר שממחיש זאת היטב. ניסוי אקראי מבוקר שנערך בקרב 303 משתמשים ארוכי-טווח בבנזודיאזפינים בגילי 65–95, בדק התערבות פשוטה להפליא: חוברת שנמסרה ישירות למטופל, שהסבירה את הסיכונים והציגה תוכנית הפחתה מדורגת. לאחר שישה חודשים, 27% ממקבלי החוברת הפסיקו לחלוטין את השימוש, לעומת 4.5% בקבוצת הביקורת. שיעור ההפסקה או ההפחתה עמד על 37.8% לעומת 11%. מספר המטופלים הדרוש כדי להשיג הפסקה אחת נוספת היה כארבעה עד חמישה.
המשמעות מרחיקת לכת: אצל חלק ניכר מהמטופלים המבוגרים, השימוש הממושך נמשך פשוט משום שאיש לא הציע חלופה ולא הסביר שהוא ניתן להפסקה. מידע מדויק שניתן ישירות למטופל — לא לרופא, לא למשפחה — הספיק כדי לשנות את התוצאה אצל אחד מכל ארבעה.
עקרונות הטיפול בגיל זה: הפחתה מדורגת ואיטית יותר מאשר בגיל צעיר; ליווי רפואי לאורך התהליך, במיוחד בבנזודיאזפינים ובאלכוהול, שבהם הפסקה חדה מסוכנת; טיפול במה שהתרופה נועדה לפתור מלכתחילה — נדודי שינה, חרדה, כאב או בדידות — שאם לא כן ההפחתה לא תחזיק; ומענה למרכיב החברתי, שהוא לעיתים קרובות הגורם המרכזי.
נקודה אחרונה בעלת חשיבות: גיל מבוגר הוא בעצמו קריטריון להעדפת מסגרת מפוקחת בגמילה מאלכוהול, לצד מחלות רקע וריבוי תרופות. גמילה עצמאית בבית אצל אדם מבוגר עם שימוש ממושך אינה מומלצת.
התמכרות בגיל המבוגר סמויה לא משום שהיא מוסתרת היטב, אלא משום שהיא נראית כמו הזדקנות. נפילות, בלבול, שינה גרועה, ירידה במצב הרוח והסתגרות — כולם מיוחסים לגיל, וכמעט אף פעם לא נבדקים כתסמינים של שימוש. במקביל, הקריטריונים האבחנתיים המקובלים אינם מותאמים לגיל זה, וסביב האדם המבוגר לרוב אין את מנגנוני הדיווח שקיימים אצל צעירים.
שני הנתונים הישראליים בולטים במיוחד: 32% מבני 65 ומעלה ו-49% מבני 85 ומעלה קיבלו מרשם לבנזודיאזפינים בשנה אחת, בעוד ההנחיות הגריאטריות המקצועיות ממליצות להימנע מהם לחלוטין בגיל זה; ובמקביל, ישראל דורגה ראשונה בעולם בצריכת אופיואידים מרשם לנפש, עם זינוק של 227% במינון היומי הממוצע. שתי הבעיות אינן נובעות משוק שחור אלא ממרשם — וזו בדיוק הסיבה שהן נשארות בלתי נראות.
ולצד זאת, התמונה הטיפולית מעודדת יותר מכל תחום אחר בסדרה זו. כשליש מבעיות האלכוהול בגיל זה מתחילות מאוחר, והקבוצה הזו מגיבה לטיפול טוב במיוחד — עם סיכוי כפול כמעט להפוגה יציבה. והפחתת בנזודיאזפינים הצליחה אצל 27% מהמטופלים בזכות חוברת הסבר בלבד. במילים אחרות: זו אולי ההתמכרות שהכי קשה לראות — אבל היא גם אחת שהכי משתלם לחפש.
אמא שלי לוקחת כדור שינה כבר עשר שנים. זו התמכרות?
לא בהכרח במובן ההתנהגותי, אך סביר שקיימת תלות פיזיולוגית. ההבחנה פחות חשובה מהמסקנה המעשית: שימוש ארוך-טווח בבנזודיאזפינים בגיל מבוגר מעלה סיכון לנפילות, שברים ובלבול, וההנחיות ממליצות להימנע ממנו. כדאי לפנות לרופא המטפל לתוכנית הפחתה מדורגת.
הוא הפסיק לבד ועכשיו מרגיש נורא. מה לעשות?
לפנות לרופא מיד. הפסקה פתאומית של בנזודיאזפינים או של אלכוהול אצל אדם מבוגר עם שימוש ממושך עלולה לגרום להתקפים ולבלבול חד, ואינה בטוחה. הגמילה נעשית בהורדה איטית ובליווי רפואי.
בן 79 — האם בכלל שווה להתחיל טיפול?
כן, ובמיוחד אם הבעיה התחילה בגיל מבוגר. הספרות מראה שקבוצה זו משלימה טיפול בשיעורים גבוהים יותר ומגיעה לתוצאות טובות יותר, עם סיכוי כפול כמעט להפוגה יציבה בהשוואה למי שהבעיה שלהם החלה בגיל צעיר.
איך מדברים על זה בלי לפגוע?
עדיף לפתוח מתוך דאגה קונקרטית ולא מתוך תווית: “נפלת פעמיים החודש ואני מודאג” עובד טוב יותר מ”אתה שותה יותר מדי”. דרך מעשית נוספת היא לבקש מרופא המשפחה סקירת תרופות מסודרת — זו בקשה שגרתית שאינה מרגישה כהאשמה.
הוא באמת סובל מכאבים. איך יודעים אם זו כבר בעיה?
לפי סימנים ולא לפי עצם השימוש: העלאת מינון עצמאית, פנייה למספר רופאים, חרדה מפני אזילת התרופה שגוברת על ההתייחסות לכאב, שימוש למצב רוח ולא לכאב, והמשך שימוש למרות תופעות לוואי משמעותיות.
מרכז הגמילה ניקה-ישראל מלווה מטופלים בגיל השלישי בגמילה מתרופות מרשם ומאלכוהול, בהתאמת קצב ובליווי רפואי צמוד, לצד ייעוץ לבני משפחה. לפרטים: 03-3760499, קרית מטלון, פתח תקווה. קבלת מטופלים בכל ימות השבוע בין 8:00 ל-23:00.
המידע במאמר זה נועד להרחבת ידע בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי, אבחנה או תחליף להתייעצות עם רופא. אין להפסיק או לשנות טיפול תרופתי כלשהו ללא ליווי רפואי — הפסקה עצמאית של בנזודיאזפינים או של אלכוהול עלולה להיות מסוכנת, במיוחד בגיל מבוגר. במצב חירום יש לפנות למוקד רפואי או למד”א 101.
מרכז גמילה מסמים ניקה-ישראלנתן בירנבוים 23 א, פתח תקווה
